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Nom de l'élève

Sexe de l'élève

Nationalité

Date de naissance de l'élève

Lieu de naissance

Numéro de registre national de l'élève (En haut à droite de la carte SIS)

Statut du parent 1

Prénom du parent 1

Nom du parent 1

Profession du parent 1

Adresse complète du parent 1

Téléphone maison du parent 1

GSM du parent 1

Adresse mail du parent 1

Nationalité du parent 1

Statut du parent 2

Prénom du parent 2

Nom du parent 2

Profession du parent 2

Adresse complète du parent 2

Téléphone maison du parent 2

GSM du parent 2 (sans espace)

Adresse mail du parent 2

Nationalité du parent 2

Parents séparés

L'enfant habite chez

Responsable légal de l'enfant

Responsable fiscal de l'enfant

Nom de la personne à appeler en cas d'urgence (autre que parent 1 et 2)

Lien entre la personne d'urgence et l'enfant

GSM de la personne d'urgence

Cette personne peut-elle prendre une éventuelle décision pour l'enfant

Prénom et nom des personnes autorisées à reprendre l’enfant après l’Accueil Extra Scolaire :

Nom de l'école fréquentée l'an dernier

Adresse de l'école fréquentée l'an dernier

Classe fréquentée l’an dernier

A-t-il dû être maintenu en 3ème maternelle ?

Il est entré pour la première fois en 1ère primaire le

Renseignements médicaux importants que vous jugez utiles